Hypertenze
Hypertenze znamená vysoký tlak krve. Tlak krve se v různých částech těla liší. Pokud je zvýšený tlak v tepnách hlavního oběhu, mluvíme o takzvané arteriální hypertenzi, pokud je zvýšený tlak krve v tepnách plicního oběhu, jedná se o hypertenzi plicní. V dalším textu bude pojednáno o arteriální hypertenzi, která je podstatně častější a často se tedy popisuje jen zkráceně termínem hypertenze.
Tlak krve se přirozeně zvyšuje při námaze a přirozeně klesá vklidu, po námaze nebo například při bolesti. Hodnotav tlaku krve, při jejímž překročení mluvíme o hypertenzi je stanovena dohodou odborníků. V minulosti bývala tato hranice 160/95, od roku 1998 je stanovena na 140/90. V USA byla v roce 2017 tato hranice zpřísněna na 130/80. V roce 2024 přibyla v Evropě nová hranice 120/70 pro takzvaný zvýšený tlak krve, který ještě není hodnocen jako hypertenze, ale může být spojen s vyšším rizikem vzniku srdečních a cévních onemocnění. Jako zvýšený tlak krve tedy označujeme hodnoty vyšší než 120/70 ale nižší než 140/90.
Definice a mezní hodnoty tlaku krve dle doporučených postupů Evropské kardiologické společnosti 2024.
Arteriální hypertenze je jedno z nejčastějších onemocněních vůbec. V dospělé populaci se vyskytuje u přibližně 33% jedinců. Její výskyt stoupá s věkem. U mužů se vyskytuje trochu častěji a v dřívějším věku než u žen. Ve věku nad 80 let se vyskytuje hypertenze téměř u 80% jedinců dle evropské definice (>140/90) a u více než 90% jedinců dle americké definice (>130/80).
Výskyt hypertenze dle evropské definice (tlak krve > 140/90) v různých věkových kategoriích. Ve věkové kategorii 60-70 let má hypertenzi přibližně 60% populace, u nemocných starších 80 let je to až 80% populace. Upraveno dle autora Carratalá, 2023.
Tlak krve udáváme v jednotkách “mmHg”, neboli v milimetrech rtuťového sloupce. Někdy se tato jednotka nazývá též “Torr”. Hodnota před lomítkem je tlak systolický, hodnota za lomítkem je tlak diastolický. Tlak systolický je vyšší než diastolický a vzniká při systole, neboli stahu komor, kdy je krev vypuzena ze srdce. V diastole, neboli období mezi stahy komor, tlak klesá a nazývá se diastolický.
Měření tlaku krve by mělo probíhat po 5 minutách klidu, vsedě nebo vleže. Tlak krve měříme na paži nebo zápěstí horní končetiny. Hodnoty na paži se neliší od hodnot měřených na zápěstí. Měření tlaku krve na zápěstí je však méně přesné. Tlak krve lze měřit běžně dostupnými digitálními tonometry, je však nutno ověřit, zda je přístroj certifikovaný. V případě velkého obvodu paže je nutno zvolit větší manžetu, s normální velikostí manžety by byla v takovém případě měřená hodnota falešně vyšší. Pokud je tlak krve měřen v ordinaci lékaře, je téměř vždy vyšší o přibližně 10 mmHg než jsou běžné hodnoty měřené v domácím prostředí. V případech, kdy jsou hodnoty tlaku krve měřené v ordinaci opakovaně výrazně vyšší než v domácím prostředí, mluvíme o takzvaném syndromu bílého pláště.
Tlak krve měříme alespoň po 5 minutách klidu, nejlépe na paži a za užití manžety odpovídající velikosti. Lze použít jakýkoli certifikovaný digitální tonometr.
Vysoký tlak krve je též někdy nazýván “tichý zabiják”. “Tichý” je nazýván proto, že až na výjimky není provázen žádnými obtížemi. Pokud je tlak krve zvýšený několik let, může dojít k vážnému postižení tepen v těle, které jsou dlouhodobě vysokým tlakem přetížené a změněné, do jejich stěny se mohou ukládat tuky, mohou vápenatět a zužovat se. Při prasknutí tukových plátů se tepna může celá uzavřít sraženinou krve. Tyto cévní komplikace mohou vést k cévní mozkové příhodě či infarktu myokardu, proto je v názvu výraz “zabiják”. Dále mohou být tímto procesem poškozeny cévy v ledvinách, oční sítnici a dolních končetinách.
Postižení tepen při dlouhodobě neléčené hypertenzi - dochází k ukládání tuku do cévní stěny. Tento proces se nazývá ateroskleroza.
Při velmi vysokém tlaku krve může vzácně dojít k bezprostřednímu poškození orgánů jako jsou mozek či srdce. V takovýchto případech je vysoký tlak krve provázen bolestí hlavy, zvracením, bolestí na hrudi nebo dušností. Tento stav se nazývá hypertenzní krize, při jeho rozvoji je nutno rychle kontaktovat zdravotní záchrannou službu a k jeho léčbě je nutné rychlé snížení tlaku krve. Velmi vysoký a obtížně korigovatelný tlak krve může provázet též natrhnutí hlavní tepny v těle, takzvanou disekci aorty. V tomto případě je zároveň přítomna silná až krutá bolest na hrudi. Jedná se o bezprostřední ohrožení života a včasné zavolání záchranné služby může život zachránit.
K vysokému tlaku krve dochází nejčastěji bez zjevného důvodu, nejspíše na podkladě vrozených dispozic. Jen zhruba 10% případů je způsobeno nějakým jiným léčitelným onemocněním, nejčastěji onemocněním ledvin nebo zvýšenou produkcí některých hormonů. V těchto případech mluvíme o hypertenzi sekundární a léčba základního onemocnění může vést k normalizaci tlaku krve. Sekundární hypertenze je častější v mladém věku a často bývá hůře kontrolovatelná léky.
Pokud se hypertenze nově zachytí, pátrá se po jejích možných příčinách i následcích pomocí odběru krve a provedení 12 svodové EKG. V odběru krve je analyzována hladina iontů, funkce ledvin, hladina cholesterolu a hladina hormonu regulujícího funkci štítné žlázy. EKG křivka poté může upozornit na poruchy rytmu či proběhlý infarkt myokardu. Taktéž se stanovuje pomocí tabulky kardiovaskulární riziko nemocného.
Procentuální pravděpodobnost vzniku srdeční příhody u konkrétního jedince v následujících deseti letech v závislosti na věku, pohlaví, systolickém tlaku krve, hladiny cholesterolu a kouření. Převzato z Doporučených postupů Evropské kardiologické společnosti.
U všech jedinců se zvýšeným tlakem krve nebo hypertenzí se snažíme ovlivnit životosprávu tak, aby došlo ke snížení tlaku krve přirozeně. Snížení tlaku krve může být dosaženo dostatkem fyzické aktivity, redukcí hmotnosti u nemocných s obezitou, omezením nadbytku soli v potravě či omezením příjmu alkoholu. Taktéž dostatečně množství zeleniny a ovoce v potravě prokazatelně tlak krve snižuje.
Dostatek pohybu a zdravý životní styl přirozeně snižují vysoký tlak krve.
Léčba léky na snížení tlaku krve - antihypertenzivy je doporučena u všech jedinců s hypertenzí, tedy tlakem krve vyšším než 140/90 v ordinaci lékaře při dodržení doporučení k jeho měření. U nemocných po proběhlém infarktu myokardu či jiném onemocnění srdce a cév je doporučena léčba antihypertenzivy již při tlaku krve vyšším než 130/80. Léčba antihypertenzivy však nesmí způsobovat poklesy tlaku krve provázené pocity na omdlení, pády nebo synkopou. V takovém případě musí být léčba upravena. Těmito nežádoucími účinky antihypertenzní léčby mohou být ohroženi zejména starší křehcí nemocní. Systolický tlak krve je důležitější z hlediska rizika rozvoje komplikací než tlak diastolický a pokud dosáhneme léčbou jeho snížení na požadovanou úroveň, tak v případě přetrvávajícího zvýšení tlaku diastolického není již nutno léčbu dále posilovat.
Snížení tlaku krve léky lze dosáhnout odvodněním, zablokováním vlivu stresového autonomního nervstva (sympatiku), přímým ovlivněním svaloviny cév nebo blokádou hormonálního systému regulujícího tlak krve. Méně často se užívají látky působící centrálně, na úrovni mozku.
Schematické znázornění hlavních skupin antihypertenziv dle mechanizmu účinku.
Léky s odvodňovacím efektem, neboli diuretika, zvyšují tvorbu moči nejčastěji tím, že z těla močí odvádějí sodík, který na sebe váže vodu. Tyto léky způsobují často pokles hladiny draslíku v krvi a je nutno tuto hladinu kontrolovat odběry krve. Dalším mechanismem jak dosáhnout odvodnění je blokáda hormonu aldosteron. V tomto případě dochází naopak k hromadění draslíku v krvi a jeho hladina musí být též monitorována. V neposlední řadě lze odvodnění dosáhnout léky zvyšujícími odpad cukru glukózy do moči. Tyto léky se užívají též k léčbě diabetu. Odvodňovací léky jsou velmi účinné při snížení tlaku krve. Zvýšené odvodnění organismu může být prospěšné při současném srdečním selhání. Přílišné odvodnění však může zhoršovat funkci ledvin nebo způsobovat omdlévání, zejména u starších jedinců.
Léky blokující efekt stresové složky vůlí neovlivnitelného nervstva nazýváme beta-blokátory. Tyto léky zároveň snižují srdeční frekvenci. Jsou vhodné zejména u nemocných s některými poruchami srdečního rytmu provázenými rychlým bušením srdce, dále u nemocných se srdečním selháním či po infarktu myokardu. Někdy mohou ale způsobovat přílišné zpomalení srdeční frekvence nebo nárůst tělesné hmotnosti. U mužů mohou být příčinou erektilní dysfunkce.
Léky působící přímo na cévní stěnu jsou blokátory kalciových kanálů. Blokují funkci kalcia ve svalovině tepen a ty se tak nemohou dostatečně stahovat a zvyšovat tlak krve. Tyto léky jsou velmi bezpečné. Někdy mohou způsobovat či zhoršovat otoky nohou, protože v rozšířených cévách dolních končetin déle zůstává krev a voda z krve se dostává do podkoží. Tyto otoky často při pokračování terapie mizí, někdy pomůže snížení dávky, změna za jiný preparát téže skupiny nebo kombinace s odvodňovacím lékem.
Nejčastěji užívanými antihypertenzivy jsou léky ovlivňující systém renin-angiotenzin-aldosteron. Tento hormonální systém reguluje tlak krve a zkráceně se nazývá RAAS. Do této skupiny patří látky blokující enzym ACE, takzvané ACE inhibitory, zkráceně ACEI, dále látky blokující receptory pro angiotensin II, zkráceně ARB a dále látka blokující enzym neprilysin, která je dostupná pouze v kombinaci s ARB a výsledná kombinace se nazývá ARNI. Do skupiny ovlivňující RAAS řadíme též výše uvedená diuretika blokující aldosteron.
Léčba ACEI je bezpečná a dobře snášená. Ojediněle se může vyskytnout suchý dráždivý kašel, který ustupuje po vysazení. Vzácně může způsobovat otok v obličeji. Léky ze skupiny ARB mají ještě menší výskyt nežádoucích účinků než ACEI a nezpůsobují dráždivý kašel. Často se předepisují mladším pacientům, zejména v kombinovaných preparátech s kalciovými blokátory, kdy jedna tableta obsahuje oba léky. U nemocných se srdečním selháním jsou trochu výhodnější ACEI než ARB. Nejlepší efekt u nemocných se srdečním selháním však mají ARNI, tedy výše uvedené kombinované preparáty ARB a blokátoru neprylisinu, k léčbě hypertenze se ale u jinak zdravého srdce běžně neužívají.
Mezi další, méně často užívaná antihypertenziva pak řadíme látky snižující tlak centrálním působením na úrovni mozku. Řadíme sem například látky rilmenidin, moxoinidin, urapidil nebo alfa-methyldopa. Přidávají se do léčby často až v případě, kdy přetrvává hypertenze i při plné léčbě ostatními antihypertenzivy nebo v jiných speciálních případech.
Léčba vysokého tlaku krve by měla být nastavena tak, aby nemocnému nedělala obtíže, tedy zejména aby neměl poklesy tlaku krve provázené pocitem slabosti, pády či synkopou. Tlak krve přirozeně kolísá a při léčbě by nemělo docházet ani k významně nízkému, ani k vysokému tlaku krve. To je někdy obtížné dodržet a proto lékař často volí individuální strategii k dosažení co nejmenšího rizika pro nemocného. Léčba by se měla užívat pravidelně. Případné vynechání léků je nutno při měření tlaku krve hlásit, aby nedocházelo ke špatnému vyhodnocení situace lékařem. Není vhodné též každodenní upravování dávky léků nemocným dle měření tlaku krve.
U starších křehkých nemocných se zvýšeným rizikem pádů je nutno se vyvarovat poklesů tlaku krve při léčbě a případně snížit dávky antihypertenziv.
Pravidelné měření tlaku krve v domácím prostředí může pomoci lékaři správně nastavit léčbu antihypertenzivy. V poslední době je vzhledem k dostupnosti kvalitních domácích přístrojů na měření tlaku krve tato strategie stále častější. Tlak krve je vhodné měřit například 1x týdně a navíc při obtížích charakteru slabosti, únavy, bolesti hlavy, bušení srdce nebo při bolesti na hrudi. V případě bolesti na hrudi je nutno zároveň volat zdravotní záchrannou službu, protože se může jednat o nebezpečný infarkt myokardu. Pokud je změřená hodnota tlaku krve abnormálně vysoká nebo nízká, je vhodné po několika minutách měření opakovat, aby se vyloučila chyba měření.
Arteriální hypertenze je jedno z nejčastějších onemocnění vůbec. Jeho léčba je postavena na režimových opatřeních a na léčbě léky snižujícími tlak krve. Většina těchto v současnosti užívaných preparátů je bezpečná a účinná. Nejčastějším nežádoucím účinkem je přílišné snížení tlaku krve, někdy provázené slabostí či synkopou. Pravidelné měření tlaku krve nemocnými v domácím prostředí pomáhá lékařům dobře nastavit dlouhodobou léčbu.
