Koronární nemoc
Koronární nemoc je postižení tepen prokrvujících srdeční sval. Tyto takzvané věnčité neboli koronární tepny jsou životně důležité a jejich onemocnění může vést ke zhoršení nebo zástavě činnosti srdce.
Koronární nemoc je nejčastěji způsobena aterosklerózou, tedy procesem, při kterém dochází k postupnému ukládání tukových částic do cévní stěny. Céva reaguje na přítomnost této cizí hmoty tvorbou vaziva a ukládáním vápníku. Vzniká tak aterosklerotický plát, který má různý podíl tuku, vaziva a vápníku. Céva je tužší a plát může zužovat její vnitřní průsvit. Pokud kryt plátu praskne, obnaží se hmoty plátu a proudící krev na nich vytvoří sraženinu. Takto vzniklá sraženina může buď výrazně zúžit průsvit cévy, nebo cévu zcela uzavřít. K prasknutí jsou náchylnější pláty měkké, s větším podílem tuku. Pláty tuhé, vazivové a zvápenatělé jsou k prasknutí náchylnější méně.
Schematické znázornění aterosklerózy. Postižená tepna vpravo má ve stěně aterosklerotický plát bohatý na tuky.
Ke vzniku aterosklerotických plátů dochází častěji u mužů, u nemocných s vysokým tlakem krve, u kuřáků, u jedinců s nadváhou či obezitou a jedinců se sedavým způsobem života. Náchylnost ke vzniku aterosklerotických plátů je dána též dědičně a pokud rodiče jedince měli koronární nemoc ve věku mladším než 50 let, bude pravděpodobně zvýšené riziko aterosklerózy i u jejich potomků. Samostatným a velmi důležitým rizikovým faktorem je poté cukrovka, neboli diabetes mellitus. Její kvalitní léčba je důležitá v zabránění rozvoje cévních komplikací. Taktéž dědičné formy zvýšené hladiny cholesterolu jsou spojené se zvýšeným rizikem rozvoje aterosklerózy a koronární nemoci. Hladina cholesterolu se dále zvyšuje i v přítomnosti výše uvedených rizikových faktorů jako jsou kuřáctví, nadváha, obezita a sedavý způsob života a ovlivnění těchto rizikových faktorů může hladinu cholesterolu v krvi snížit. Celkové riziko rozvoje nemocí srdce a cév lze odhadnout dle tabulky SCORE - uvedené číslo udává kolik procent zdravých rozvine onemocnění v následujících 10 letech.
Tabulka odhadu rizika rozvoje onemocnění srdce a cév v následujících 10 letech v procentech. Zdroj: Česká kardiologická společnost.
Koronární nemoc se projevuje různými způsoby. Záleží na tom, jak rychle dochází ke zúžení věnčité tepny a jak významné zúžení je. Pokud postižení věnčitých tepen ještě nebrání toku krve, nemusí koronární nemoc jedinec nijak vnímat. Pokud dochází ke zpomalení nebo zastavení průtoku věnčitou tepnou, již se může nemoc projevovat a tehdy hovoříme o takzvaném koronárním syndromu. Pokud tento stav vznikne náhle, nazýváme jej akutní koronární syndrom, pokud ke snižování průtoku věnčitou tepnou dochází postupně a pomalu, nebo pokud k uzávěru tepny došlo někdy v minulosti, nazýváme tento stav chronický koronární syndrom.
Rozdíly mezi akutním a chronickým koronárním syndromem. Akutní koronární syndrom představuje bezprostřední ohrožení života.
Zhoršené prokrvení srdečního svalu se nejčastěji projevuje jako bolest na hrudi. Tato bolest má často charakter tlaku uprostřed hrudníku nebo v zádech mezi lopatkami a nebo v horní části břicha. Často bývá provázena horším dechem a nevolností. U stabilního, dlouhodobě vznikajícího zúžení věnčité tepny je tato bolest přítomna jen při námaze a v klidu zase odeznívá. Při náhle zhoršeném zúžení věnčité tepny může bolest nově vzniknout či se zhoršit a často může být i klidová, kdy ustupuje do přibližně 20 minut. Pokud se tepna zcela uzavře, dochází k infarktu myokardu, bolest je klidová, trvalá a ustupuje až po odumření srdečního svalu po více než 12 hodinách pod počátku bolesti.
Typické rozložení bolesti na hrudi při zúžení či uzávěru věnčitých tepen.
Koronární nemoc se zjišťuje pomocí zobrazení věnčitých tepen zvané koronarografie. Nejpřesnější je metoda katetrizační, kdy je pomocí katetru zavedeného z tepny na zápěstí nebo v třísle vstříknuta kontrastní látka do jednotlivých věnčitých tepen a ty jsou zobrazeny pod rentgenovým zářením. Tato metoda se nazývá též selektivní koronarografie (SKG) - protože je nutno kontrastní látku vstříknout selektivně do levé a následně pravé věnčité tepny. Při nálezu významného postižení lze při této metodě přímo navázat ošetřením postiženého místa s případným uložením stentu. Věnčité tepny lze též zobrazit pomocí CT (výpočetní tomografie). Tato metoda není tak přesná jako katetrizační, je ale bezpečnější protože nevyžaduje zavádění katetru do věnčitých tepen a kontrastní látka se podává jen přes klasickou žilní kanylu.
Selektivní koronarografie (SKG) - kontrastní látka je vstříknuta do odstupů věnčitých tepen pomocí katetru zavedeného z tepny na zápěstí nebo v třísle a věnčité tepny jsou zobrazeny rentgenovým zářením.
CT koronarografie - věnčité tepny jsou zobrazeny neinvazivně pomocí výpočetní tomografie (CT), kontrastní látka je podána do běžné kanyly v periferní žíle
V případě nálezu koronární nemoci se lékař musí rozhodnout, zda je vhodné provést takzvanou revaskularizaci, neboli obnovení průtoku věnčitou tepnou. Ta se zpravidla provádí jen v případě, kdy je tepna zúžena na více než 50% průměru. U akutních koronárních syndromů je potřeba provést revaskularizaci co nejdříve. V případě chronických koronárních syndromů se revaskularizace provádí u nemocných s obtížemi nebo v případě rozsáhlejších nálezů, které by mohly nemocného v budoucnu ohrožovat.
Revaskularizace může být provedena katetrizačně nebo chirurgicky. Katetrizační přístup využívá drobných balónků, které lékař nafukuje ve zúženém místě tepny. Aby nedocházelo k opětovnému zúžení ošetřeného místa, ukládá se do místa takzvaný stent. Stent je drobná trubička z kovového pletiva, nejprve se zavede ve složeném stavu na sfouklém balónku, po nafouknutí balonku se stent roztáhne do plného tvaru a zůstane v tepně trvale. Stent v tepně je zpočátku obnažený a je na něm zvýšené riziko sražení krve, proto se musí současně užívat dva léky na snížení srážlivosti krve - kyselina acetylsalicylová a k ní do kombinace nejčastěji clopidogrel nebo ticagrelor. Postupně dochází k pokrytí stentu cévní výstelkou a riziko vzniku sraženiny se tak sníží. K tomuto pokrytí dochází různě rychle a trvá minimálně 1 měsíc. Většina dnes užívaných stentů má na povrchu lék bránící zvýšené tvorbě vaziva, aby nedošlo k opětovnému zúžení místa, kde je stent implantován. Tyto takzvané “drug eluting stents” neboli zkráceně DES jsou pokrývány cévní výstelkou déle a je tedy nutno déle užívat výše uvedenou kombinaci léků snižujících srážlivosti krve. Souhrnně se katetrizační výkony na věnčitých tepnách nazývají perkutánní koronární intervence, zkráceně PCI.
Schematické znázornění perkutánní koronární intervence (PCI) s implantací stentu. Do zúženého místa věnčité tepny je nejprve zaveden tenký drátek, po něm vyfouklý balonek se složeným stentem, následně se balonek nafoukne a stent se tak rozepne a zůstane držet cévu zprůchodněnou.
Další možností jak revaskularizovat věnčité tepny je chirurgické našití přemosťujících cév tak, aby vedly krev za zúžené místo. Tyto takzvané bypassy našívá kardiochirurg po rozříznutí hrudní kosti na přechodně zastavené srdce za mimotělního oběhu. V některých případech je možno výkon provést na bijícím srdci, kdy je kromě klasického přístupu přes hrudní kost možno zvolit též méně zatěžující přístup z několika menších řezů na hrudníku. Jako bypass lze využít tepnu zásobující prsní sval. Tato tepna se uvolní a její konec se našije za zúžené místo věnčité tepny. Tento typ bypassu je velmi trvanlivý a běžně funguje deset a více let. Další častý typ bypassu je bypass žilní, kdy se používá k překlenutí zúženého místa předem odebraná povrchová žíla z lýtka. Tento typ bypassu má životnost kratší. Dále lze užít tepenný bypass z předem odebrané tepny na předloktí. Tento tepenný bypass má jako ostatní tepenné bypassy životnost delší. Většinou je potřeba našít 3-5 bypassů. Chirurgická revaskularizace má oproti katetrizační větší trvanlivost, nevýhodou je však větší zátěž pro organismus při výkonu. Při postižení jedné věnčité tepny je spíše volená revaskularizace katetrizační. Při postižení více tepen nebo při postižení hlavního kmene věnčitých tepen je naopak častější chirurgická revaskularizace.
Schematické znázornění srdečních bypassů - prsní tepna (arteria mammaria) je našita za zúžení na levé věnčité tepně, odebraná žíla z lýtka je našita jedním koncem na aortu a druhým koncem za zúžené místo na pravé věnčité tepně.
Pokud byla v minulosti provedena revaskularizace, může docházet k opětovnému zúžení ošetřeného místa, takzvané restenoze. Nemocní s již známou koronární nemocí mají navíc též vyšší riziko vzniku zúžení na dosud nepostižených úsecích věnčitých tepen. Je tedy třeba pravidelně sledovat zda se neobjevují bolesti na hrudi nebo horší dech a pravidelně kontrolovat pomocí echokardiografie, zda nedochází ke zhoršení stažlivosti levé komory.
U nemocných s koronární nemocí je možno snížit pravděpodobnost dalšího zhoršování onemocnění pomocí režimových opatřeních a užívaných léků. Velkého efektu lze dosáhnout ukončením kouření a dostatkem fyzické aktivity. Z léků mají zásadní vliv statiny. Statiny jsou léky snižující hladinu cholesterolu v krvi, které mají u nemocných s koronární nemocí prokázanou schopnost prodloužit život, snížit rozsah postižení věnčitých tepen a snížit riziko infarktu myokardu. Další z důležitých léků užívaných u koronární nemoci je kyselina acetylsalicylová, zkráceně ASA. Blokuje funkci krevních destiček a zabraňuje tak vytváření sraženiny na plátech ve věnčitých tepnách. Užívá se doživotně po infarktu myokardu nebo po implantaci stentu to věnčité tepny. Velmi důležitá je též kontrola tlaku krve. V případě koronární nemoci je doporučovaná hodnota tlaku krve nejvýše 130/80 v ordinaci lékaře. Nemocný s koronární nemocí by měl být sledován ambulantním kardiologem, který vede léčbu, pátrá po projevech opětovného postižení věnčitých tepen a motivuje nemocného k režimovým opatřením.
Nemocný s chronickým koronárním syndromem je pravidelně kontrolován ambulantním kardiologem, je nutno užívat doživotně kyselinu acetylsalicylovou a léčbu statiny. Důležité jsou režimová opatření jako dostatek fyzické aktivity a vyvarování se kouření.
